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  2013年医疗保险就医管理办法
一、乙方(就诊医院)在参保人员就医时应严格审查医疗保险凭证,进行人、证、卡一致性的核对,经核对准确无误后才能提供医疗保险服务,发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时,应拒绝提供医疗服务。
  参保人员住院时,乙方应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识。同时将住院参保人员的社保卡、身份证复印后留存住院病历中。并在参保人员入院3日内,由经治医生、主管护士核实身份后签字确认。
  二、乙方应按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的规定书写病历和开具处方,按照疾病的临床路径进行诊疗活动,对不合理的检查、治疗、用药,甲方(医保中心)不予支付。乙方应允许参保人员(住院病人除人)持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品,外购处方一式两份加盖刻有乙方单位名称的外配专用章,其中一份医院留存备查,另一份交参保病人。
  三、特殊疾病门诊检查和用药应符合医疗保险特殊疾病有关规定,单张处方给药剂量不超过30天的实际用量。一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量。特殊情形,经市人力社保行政部门同意后,方可适当放宽开药天数,全年累计不超过366天的量。参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期同类型药品使用不超过2个,肌注和静脉药品按卫生部有关规定执行。
  参保人员住院出院带药(以出院 诊断疾病所需药物为主,不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品)不超过5种药物(出院不准带肌注和静脉药品)且不超过7天剂量(出院 诊断疾病是特殊疾病的,特殊疾病用药不超过14天剂量)。
  四、乙方应严格掌握各项检查项目的适应症,不得将特殊检查项目(如CT、MRI等非常规检查项目)列为常规检查,需要使用此类检查时,应在病历记录中说明理由。乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果,应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定,予以互相认可,避免不必要的重复检查。如果确实需要重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认,方可执行。否则,甲方将追回相关的违规费用。
  五、乙方应向参保人员提供符合医疗保险服务设施支付标准的床位,提供的床位超标准的乙方应明确告知参保人员本人或其家属并说明原因。病情需要住监护室及层流室抢救时,乙方必须严格掌握适应症,有副主任医师以上专家意见和记录,病情稳定后及时转入普通病房。
  六、乙方不得降低入院标准,将不符合住院的参保人员收治入院;不得对不符合出院标准的参保人员办理出院;不得拒收、推诿乙方具有诊治能力的参保人员;不得分解住院,若因病情需要,参保人员在10日内再次住院的,乙方应做好登记备查,参保人员因病情需要转院的,转出医院应出具转院证明。
  七、乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续,严禁挂床住院,空床住院和滞留参保人员。参保人员拒绝出院或无故拖延时间的,乙方应自通知其出院之日起,对其按自费人员处理,并及时将有关情况通知甲方,甲方对其自出院通知下达之日起新发生的医疗费用不予支付。
  八、参保人员住院期间因病情需要,需进行乙方未开展的检查项目,经乙方同意后到上级医院进行检查,检查的报告和发票乙方应留存备查,费用按乙方医院等级纳入本次住院费用结算。
  九、城乡医保我院起付线是300元;职工医保在一级及以下医院住院治疗为起付线200元/次;在二级医院住院治疗起付线为440元/次;在三级医院住院治疗起付线为880元/次。职工医保一年内多次住院,每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%。
  十、参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分,由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%,在二级定点医疗机构住院支付87%,在一级定点医疗机构住院支付90%;退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付,其余费用自负;在支付限额以上的,由大额医疗费互助基金按规定支付。
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